Αντιμετώπιση του γλαυκώματος με Laser (τραμπεκουλοπλαστική)

Στέφανος Μ. Στέφας
Χειρουργός Οφθαλμίατρος

Παρά τη μεγάλη αποτελεσματικότητα των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων, ορισμένες φορές η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αρκετή για να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση ενώ άλλες φορές μπορεί να υπάρχουν προβλήματα εφαρμογής ή συμμόρφωσης από τον ίδιο τον ασθενή.

Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες τεχνικές τραμπεκουλοπλαστικής με Laser, κατά τις οποίες  χρησιμοποιούνται οι ιδιότητες της φωτεινής ακτινοβολίας προκειμένου να καταστεί  ευκολότερη η απορροή του υδατοειδούς υγρού από τον οφθαλμό. Οι επεμβάσεις αυτές είναι πολύ σύντομες και δεν προϋποθέτουν χειρουργικό περιβάλλον δεδομένου ότι δεν πραγματοποιείται κανένα είδος τομής στον οφθαλμό.

  • Στο χρόνιο απλό γλαύκωμα (γλαύκωμα ανοικτής γωνίας)

Οι ακτίνες Laser δρουν απευθείας στο αποχετευτικό σύστημα της γωνίας, προκαλώντας του δομικές αλλαγές του  διηθητικού ηθμού που αυξάνουν την αποτελεσματικότητά του. Υπάρχουν δύο τεχνικές:

  • Η παραδοσιακή και διαδεδομένηArgonLaserTrabelucoplasty (ALT),
  • Η νεότερη SelectiveLaserTrabeculoplasty (SLT) που τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται με μεγάλη επιτυχία, έχει το πλεονέκτημα ότι δεν διαταράσσει τους ιστούς στο αποχετευτικό σύστημα του ματιού και μπορεί να επαναληφθεί σε περιπτώσεις υποτροπής.

Δεν είναι όλοι οι ασθενείς με χρόνιο απλό γλαύκωμα υποψήφιοι γι αυτές τις θεραπευτικές προσεγγίσεις, αφού υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί στη χρήση αυτών των τεχνικών, όπως η σχετικά κλειστή γωνία, τα θολερά διαθλαστικά μέσα, η δυσκολία συνεργασίας ηλικιωμένων ατόμων κα. 

  • Στο οξύ γλαύκωμα (όπου η γωνία είναι κλειστή)

Ένα ειδικό Laser χρησιμοποιείται για να ανοίξει μια οπή στην ίριδα(το χρωματιστό διάφραγμα μέσα στον οφθαλμό). Η ιριδοτομήδημιουργεί μια εναλλακτική οδό κυκλοφορίας του υδατοειδούς υγρού μέσα στον οφθαλμό με σκοπό την αποτροπή μελλοντικής ανόδου της ενδοφθάλμιας πίεσης σε περίπτωση ανεπαρκούς αποχέτευσης λόγω κλειστής γωνίας.Η επέμβαση είναι πολύ σύντομη,γίνεται άπαξ και δεν προϋποθέτει χειρουργικό περιβάλλον δεδομένου ότι δεν πραγματοποιείται κανένα είδος τομής στον οφθαλμό.

Κάθε ασθενής εμφανίζει μια εξατομικευμένη αντίδραση στα laser γλαυκώματος (τραμπεκουλοπλαστική). Σε γενικές γραμμές το laser γλαυκώματος είναι αποτελεσματικό στο 80% των ασθενών, ενώ το υπόλοιπο 20% δεν εμφανίζει ανταπόκριση. Η πτώση της ενδοφθάλμιας πίεσης ενδέχεται να συμβεί ως και 6 εβδομάδες μετά το laser γλαυκώματος, χρονικό διάστημα κατά το οποίο συνεχίζεται η λήψη φαρμάκων και κολλυρίων όπως κατά την  προεγχειρητική περίοδο.

Μετά την τραμπεκουλοπλαστική

  • o ασθενής δεν έχει πόνο μετά την εφαρμογή
  • ενσταλάζεται έναήπιο στεροειδές κολλύριο4 φορές την ημέραγια 1 εβδομάδα στο χειρουργημένο μάτι για μείωση της ενδοφθάλμιας φλεγμονώδους αντίδρασης
  • δεν υπάρχουν περιορισμοί στη διατροφή ή σε καθημερινές δραστηριότητες όπως διάβασμα, περπάτημα, ήπια άθληση, τηλεόραση, χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή κα
  • η όραση δεν επηρεάζεται σημαντικά κι αποκαθίσταται στα προεγχειρητικά επίπεδα το πολύ 1 εβδομάδα μετά το χειρουργείο
  • οι ενοχλήσεις είναι ελάχιστες και αφορούν αίσθημα ξένου σώματος στον οφθαλμό, δυσανεξία στο έντονο φως (φωτοφοβία) κι ύπαρξη μαύρων στιγμάτων που αιωρούνται στο οπτικό πεδίο (μυϊοψίες) το πολύ για μία εβδομάδα. Οξύς πόνος, επιδείνωση της όρασης που επιμένει πέραν των λίγων λεπτών, επιδείνωση της ερυθρότητας και της δυσανεξίας στο φως σε ένα μάτι που αρχικά παρουσίαζε βελτίωση, επιβάλλουν άμεση οφθαλμολογική εκτίμηση.

Προτείνεται ημετεπεμβατικήεπανεκτίμηση του ασθενούςσε τακτά διαστήματα, συνήθως την πρώτη εβδομάδα και στη συμπλήρωση μήνα από την επέμβαση.

 

 

Χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος

Αν παρά τη χορήγηση αντιγλαυκωματικών φαρμάκων ή τη χρήση Laser τεχνικών τραμπεκουλοπλαστικής η πίεση δεν ρυθμίζεται ικανοποιητικά κι εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης της κατάστασης του οπτικού νεύρου, ο οφθαλμίατρος μπορεί να αρχίζει να εξετάζει άλλες επιλογές που γίνονται σε περιβάλλον χειρουργείου.

Η παραδοσιακή «τραμπεκουλεκτομή» (χειρουργική επέμβαση του γλαυκώματος) αποτελεί την πιο διαδομένη από όλες τις αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις. Η συγκεκριμένη επέμβαση:

  • απαιτεί χειρουργική δεινότητα κι εμπειρία
  • γίνεται με τοπική αναισθησίασε αποστειρωμένο χειρουργικό περιβάλλον
  • αποσκοπείστη δημιουργίαμιας νέα μόνιμη διόδου για την απομάκρυνση του υδατοειδούς υγρού προς μια «διηθητική αμπούλα»δηλαδή μιας φυσαλίδας δίκην ρεσερβουάρ υπό τον επιπεφυκότα στο άνω μέρος του ματιού, στην οποία διαφεύγει και κατακρατείται προσωρινά το υγρό πριν την απορρόφησή του από τα περιβάλλοντα αγγεία.Το μέγεθος κι η διαμόρφωση του reservoir καθορίζει που θα ισορροπήσει μετεγχειρητικά η ενδοφθάλμια πίεση του ασθενούς κι αποτελεί προγνωστικό παράγοντα μακροχρόνιας επιτυχίας της επέμβασης. 

Κάθε ασθενής εμφανίζει μια εξατομικευμένη αντίδραση επούλωσης στο χειρουργείο της τραμπεκουλεκτομής:

  • Αν καιδεν υπάρχει πόνος μετά το χειρουργείο,μια αίσθηση ξένου σώματος στο χειρουργημένο οφθαλμό είναι αναμενόμενη κι οφείλεται στην παρουσία απορροφήσιμων ραμμάτων στην επιφάνεια του οφθαλμού για λίγες εβδομάδες.
  • Συχνά υπάρχει μια ελαφριά ερυθρότητα του οφθαλμού, ήπια δακρύρροια και δυσανεξία στο έντονο φως του περιβάλλοντος που βαίνει μειούμενη την άμεση μετεγχειρητική περίοδο.
  • Η όραση (οπτική οξύτητα) δεν είναι πολύ καλή τις πρώτες μέρες μετά το χειρουργείο κι αυτό οφείλεται στην παρουσία ραμμάτων στην επιφάνεια του κερατοειδούς που προκαλούν αστιγματισμό, στην ύπαρξη μετεγχειρητικής φλεγμονώδους αντίδρασης εντός του οφθαλμούκαι στη χρήση πολλών μετεγχειρητικών κολλυρίων που επηρεάζουν το επιθήλιο του κερατοειδούς. Η όραση αποκαθίσταται στα προεγχειρητικά επίπεδα 3-4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.

Μετά την επέμβαση δεν υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί σε καθημερινές δραστηριότητες όπως διάβασμα, περπάτημα, τηλεόραση, χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή.

Ωστόσο, για τις πρώτες 4-5 εβδομάδες μετά το χειρουργείο προτείνεται η αποφυγή:

  • έντονης σωματικής άσκησης ή επίκυψης
  • άρσης βάρουςμεγαλύτερου των 2-3 κιλών,
  • της επαφής του ματιού με ερεθιστικούς ή μολυσματικούς παράγοντες.

Στο χειρουργημένο μάτι γίνεται διακοπή όλων τωναντι-γλαυκωματικών κολλυρίων και φάρμακων κι ενσταλάζονται προληπτικά1-2 σταγόνες από ένα αντιβιοτικό κολλύριο και 1-2 σταγόνες από ένα αντιφλεγμονώδες στεροειδές κολλύριο 4 φορές την ημέρα(έκαστο) για διάστημαπου ο οφθαλμίατρος θα υποδείξει.

Η τελική επιτυχία της επέμβασης είναι συνάρτηση ενός άρτιου χειρουργικού αποτελέσματος, εξαρτάται όμως και από κάποιους μετεγχειρητικούς χειρισμούς που ο οφθαλμίατρος θα επιλέξει με σκοπό να επιτρέψει μια διαμόρφωση διηθητικής φυσαλίδας που θα εγγυάται  υψηλή πιθανότητα μακροχρόνιας επιτυχίας. Τέτοιες ενέργειες αποτελούν

  • η χορήγηση φαρμάκων υπό τον επιπεφυκότα υπό τη μορφή ένεσης πέριξ του οφθαλμού,
  • η επιλεκτική κοπή/αφαίρεση ραμμάτων και
  • η διατομή με βελόνη συμφύσεων που περιορίζουν το μέγεθος της φυσαλίδας.


Οι ενέργειες αυτές είναι αποδοτικές τις πρώτες 4-6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο, δεν ταλαιπωρούν τον ασθενή και γίνονται εκτός περιβάλλοντος χειρουργείου με γνώμονα την καλή ρύθμιση της πίεσης.

Τα τελευταία χρόνια κερδίζουν έδαφος νεότερες χειρουργικές τεχνικέςτραμπεκουλεκτομής που πραγματοποιούνται με χρήση ειδικών υλικών υψηλού κόστους. Αν κι οι τεχνικές βρίσκονται σε αρχικά στάδια εξέλιξης,σταδιακά αποκτάται επαρκής εμπειρία στην εφαρμογή τους, γεγονός που τις καθιστά σημαντικές εναλλακτικές λύσεις της κλασσικής τραμπεκουλεκτομής με καλά ποσοστά επιτυχίας (>90%), ιδίως σε προχωρημένα γλαυκώματα.

  • Ηεμφύτευση τεχνητών βαλβιδικών μηχανισμώναπό διάφορα υλικά όπως σιλικόνη, με συνηθέστερη τη βαλβίδα τύπου Ahmed.
    Κατά τη χειρουργική επέμβαση, εισάγουμε ένα σωληνίσκο μέσα στον οφθαλμό ο οποίος διοχετεύει το υδατοειδές υγρό που ο οφθαλμός συνεχώς παράγει σε ένα reservoir υπό τον επιπεφυκότα (λευκό λεπτό χιτώνα του οφθαλμού). Στο κύκλωμα παρεμβάλλεται ένας βαλβιδικός μηχανισμός που παρέχει τη δυνατότητα της ελεγχόμενης εκροής του  υδατοειδούς υγρού, ώστε να αποφεύγονται φαινόμενα υπερβολικής απομάκρυνσής του και να επιτυγχάνονται σταθερότερα επίπεδα ενδοφθάλμιας πίεσης.  
  • Η καναλοπλαστικήόπου γίνεται προσπάθεια αποκατάστασης και βελτίωσης του υπάρχοντος φυσιολογικού μηχανισμού αποχέτευσης που διαθέτει το ανθρώπινο μάτι. Σε αυτή τη νέα πολλά υποσχόμενη τεχνική διάνοιξης της αποχετευτικής οδού του ματιού, εκτελείται μια πολύ μικρή τομή, μέσα από την οποία εισέρχεται ένας μικρός καθετήρας που προωθείται στο βασικό αποχετευτικό κανάλι του ματιού, στην περιφέρεια της ίριδας. Στη συνέχεια, ένα υλικό με τη μορφή γέληςενίεται μέσα στο αποχετευτικό κανάλι με σκοπό τη διαστολή του. Ένα λεπτό ράμμα ακολουθεί τον μικροκαθετήρα στην κυκλική του πορεία μέσα στο κανάλι, το οποίο μετά την αφαίρεση του καθετήρα σφίγγεται, ώστε να τεντώσει το κανάλι και να το διατηρήσει μόνιμα ανοικτό. Η λογική της μεθόδου θυμίζει τη διάνοιξη των αρτηριών με μπαλονάκι απ’ τους αγγειοχειρουργούς..

 

 

 

Προεγχειρητικές Οδηγίες Επέμβασης Γλαυκώματος

Γενική υγεία:

Αν η γενική κατάσταση της υγείας σας έχει αλλάξει από την περίοδο που προγραμματίσθηκε η επέμβαση ενημερώνετε αμέσως τον ιατρό σας. Ιδιαίτερα αν έχετε εμφανίσει πρόσφατα προκάρδιο άλγος, δύσπνοια (δυσκολία στην αναπνοή), πυρετό που δεν εντάσσεται στα πλαίσια μιας συνήθους ίωσης, απώλεια συνείδησης, δυσκολία στην ομιλία ή αδυναμία κίνησης των μελών σας επικοινωνείτε με τον ιατρό σας, ο οποίος θα αποφασίσει αν πρέπει να αναβληθεί η επέμβαση. Πρόσφατη επιδείνωση της όρασης μετά την ημερομηνία της τελευταίας εξέτασης, παρουσία πρόσφατης φλεγμονής ή λοίμωξης στον οφθαλμό ή στα βλέφαρα (χαλάζιο, κριθή) που απαιτούν αντιμετώπιση πριν την επέμβαση, επιβάλλουν την προεγχειρητική επανεξέτασή σας.

Προεγχειρητικές Εξετάσεις:

Συνήθως πριν την επέμβαση είναι σκόπιμο να ελεγχθεί ένα πρόσφατο ηλεκτροκαρδιογράφημα και κάποιες εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, κάλιο, νάτριο, ουρία, κρεατινίνη). Επίσης αν λαμβάνονται αντιπηκτικά φάρμακα του αίματος (πχ.Sintrom) πρέπει να γίνει έλεγχος των χρόνων πήξης (χρόνος προθρομβίνης-PT, INR) την ημέρα πριν την επέμβαση.

Φάρμακα:

Όλα τα φάρμακα λαμβάνονται κανονικά με λίγο νερό, τις ημέρες πριν (αλλά και το πρωινό) πριν την επέμβαση γλαυκώματος. Αν λαμβάνετε ινσουλίνη, τότε η πρωινή σας δόση θα είναι η μισή της συνηθισμένης δεδομένου ότι θα παραμείνετε χωρίς φαγητό μέχρι να πραγματοποιηθεί η επέμβαση. Για τη συνήθη επέμβαση γλαυκώματος απαιτείται η διακοπή των αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (ασπιρίνη, Plavix, Ticlid, Persantin κ.ο.κ.) για μια εβδομάδα πριν την επέμβαση εφόσον η κατάσταση υγείας μας το επιτρέπει και πάντα σε συνεννόηση με τον καρδιολόγο ή παθολόγο σας. Αν λαμβάνετε επί μακρόν φάρμακα που επηρεάζουν την πήξη του αίματος (Sintrom) τότε είναι σκόπιμο να αντικατασταθεί το φάρμακο αυτό με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (Clexane, Fragmin, κ.ο.κ.) 3-4 μέρες πριν την επέμβαση, η οποία χορηγείται με υποδόρια ένεση (ένεση στο δέρμα). Τέλος την εβδομάδα πριν την επέμβαση είναι προτιμότερο σποραδικοί πόνοι των αρθρώσεων ή κεφαλαλγίες να αντιμετωπίζονται με παρακεταμόλη (Depon, Panadol, Apotel) και όχι με ασπιρίνη ή άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Voltaren, Mesulid, Xefo κα)

Διατροφή:

Το βράδυ πριν την επέμβαση δεν πρέπει να καταναλώσετε στέρεα τροφή, ούτε βέβαια να λάβετε πρωινό πριν την επέμβαση. Αν πάσχετε από σακχαρώδη διαβήτη και αισθανθείτε συμπτώματα υπογλυκαιμίας μπορείτε να καταναλώσετε καραμέλες ή χυμό φρούτων (όχι όμως γάλα).

Δραστηριότητες:

Δεν υπάρχουν ιδιαίτεροι περιορισμοί ως προς τις προεγχειρητικές δραστηριότητές σας.

Ύπνος:

Η καλή ανάπαυση την προηγούμενη νύχτα βοηθά ιδιαίτερα δεδομένου ότι ένας ξεκούραστος ασθενής διαχειρίζεται καλύτερα το ψυχολογικό stress που η επέμβαση επιβάλλει. Γι αυτό το λόγο το προηγούμενο βράδυ της επέμβασης καλό είναι να αποφεύγετε καταστάσεις που θα οδηγήσουν σε ανεπαρκή ή ανήσυχο ύπνο.